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"レセプト" ─── 普通の方には耳慣れない言葉かもしれない。 "レセプト（診療報酬明細書）" とは、企業の健康保険組合などの保険者に対する医療費の（医療機関からの）請求書のことである。 病名、検査名、投薬名などが単価ごとに書かれており、保険者（保険組合）はこの明細をもとに、患者が医療機関の窓口で負担する一部を除いた医療費を支払う仕組みである。 （医療保険制度について詳細は下記サイトを参照ください） ・学校で習わなかった授業ＨＰ内 「医療保険制度」 ・保険診療の小部屋 このレセプトにおいて、不正がまかり通っているとのことで医療保険制度の事情に詳しいＡさんに話をうかがった。（以下、Ａさんと調査員による） ─── 不正というのは具体的にはどういう事なのでしょうか？ 医療医科（普通の医科）でしたら医療費は高額になるので（専門機関による）チェックが頻繁に入ることにより大したことはないんですが、歯科のレセプトの不正受給はとてもひどい現状です。 基本的に、レセプトというのはどうやっても医者が儲かる仕組みなんです。 まず、やってもいない治療をやったことにして保険点数...1点10円で、最終的に患者と健康保険の両者から医療点数を10倍にしたものを病院が医療報酬として受け取るんですが、"保険点数を水増しする" というのがあります。 例えばスケーリング（歯石を取る治療）など、やった歯の本数を水増ししたり、もっとひどくなると実際にはやってもいない治療をやったことにするんです。 ─── そういったことは、患者にはわからないのですか？ 普通の患者の方がカルテを見ても、治療内容はわからないでしょう。 また、不正請求がおこなわれていないか審査する機関はありますが、仮に例えばその機関が審査の段階で患者に「何月何日に歯石を取りましたか？場所は？何本？」等と訊ねて調査したとしても覚えていたり正確に答えることが出来たりする患者は皆無でしょう。 まあたとえ話なので、こういう無駄な調査などはしないでしょうけど、万が一患者が「スケーリングは受けていない」「本数が違う」などと答えたとしても、病院側は「請求の時の事務のケアレスミスだった」で済みますから...。 実際にあったひどい話では、一度抜いていて存在しない歯を、もう一度抜いたことにして医療費を稼ぐというホントに冗談みたいなケースもありました。 もともとマークされてた歯科医で、かなり綿密な審査が行なわれた結果わかったということですが...。 他には、患者と医者がグルになっている、というケースもあります。 患者に、してもいない治療をしたことにして、その保険料を受け取るのです。 もちろん患者は医者に診療費は払わないばかりか、保険で出た金を受け取るわけです。 ─── それは詐欺ですよね？ もちろんです。 しかし、もし審査があったとしても、医者と患者が口裏を合わせてしまえば絶対にわかりません。 また「この診療には保険が利かない」と言って患者に医療費を（払わなくてもいい分まで）10割全部請求し、なおかつ保険料も受け取るという二重取りのようなことも頻繁に行なわれているようです。 10割全部請求された患者が疑問に思い会社の保険組合に問い合わせて不正が発覚したというケースを聞いたことがあります。 ─── そういった場合も、ケアレスミス...うっかり間違えました、で済むのでしょうか？ そうですね。 しかし、そういう「手違い」が何回も起こるようだと悪質とみなされて一定期間の業務停止になるんですが。 しかし、この“業務停止”も意味が無いことが多いのです。 ─── "業務停止" が意味が無い？それはどういうことでしょう？ たとえば数人の歯科医がいる病院だとして、業務停止を受けるのは書類を提出する責任者一人だけだからです。 その人が数ヶ月診療を行なわなくても、他の医者が診療すればいいわけです。 ひどいところになると、停止中でありながら診療を行い、名目上は他の医者が診察したことにするというのもあります。 ─── ひどい実態だと思いますが、それならその医療保険に関しての“審査”をもっと厳しく すべきなのでは？ ええ、ですから普通の医療は高額ということもあり、それなりに厳しい審査は行なわれているみたいなのですが、歯科はかなり杜撰なことになっているのが現状のようです。 また、あまり審査を厳密にやりすぎると、その審査機構のある保険会社に医師会などから圧力がかかるということもあるとか。 医師会というのはかなり強い力を持ってますし、国自体とグルになっているようなところもありますし...。 医療報酬や各種保険についての分かりづらさは前々から指摘されていることであるが、不正の実態においても複雑で、なおかつかなり根の深い問題をはらんでいるようである。 探偵ファイルでは、さらに医療関連事項におきまして引き続き調査を進める予定です。 医療関係、健康保険機構関係にお詳しい方いらっしゃいましたら、ご意見、ご情報をお寄せください。
( 探偵ファイル )
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